Cuando ocurre un accidente, la primera reacción suele ser buscar al responsable. Una investigación bien hecha busca otra cosa: por qué el sistema permitió que ocurriera. Solo así se evita que se repita, que es lo que exigen ISO 45001 y la legislación peruana.
Accidente, incidente e incidente peligroso
- Accidente de trabajo: suceso repentino que produce lesión, perturbación funcional, invalidez o muerte.
- Incidente: suceso en el que la persona no sufre lesiones o solo requiere primeros auxilios.
- Incidente peligroso: suceso que pudo causar lesiones o enfermedades graves a las personas.
Los incidentes son avisos gratuitos. Investigarlos con la misma seriedad que un accidente es lo que más reduce la accidentabilidad.
Las etapas de la investigación
- Atender y asegurar: primero la persona; luego proteger la escena para que no se altere.
- Recopilar información: fotos, mediciones, documentos y entrevistas a testigos, lo antes posible.
- Reconstruir la secuencia de hechos, sin interpretaciones.
- Analizar las causas.
- Definir medidas correctivas con responsable y plazo.
- Informar al comité y a los trabajadores.
- Verificar que las medidas se aplicaron y funcionan.
Los tres niveles de causas
- Causas inmediatas: actos y condiciones subestándar. Retirar una guarda, un piso resbaladizo.
- Causas básicas: factores personales (falta de conocimiento, fatiga) y factores del trabajo (mantenimiento deficiente, procedimientos inadecuados, supervisión insuficiente).
- Falta de control: fallas del sistema de gestión, como un programa de inspecciones que no se cumple.
La investigación que se detiene en "acto inseguro del trabajador" se quedó en la superficie. Pregunte por qué fue posible ese acto.
Obligaciones de registro y notificación
La empresa debe llevar un registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes, con la investigación y las medidas correctivas. Además, los accidentes mortales y los incidentes peligrosos deben notificarse al Ministerio de Trabajo dentro de las 24 horas de ocurridos.
Quién investiga
Lo recomendable es un equipo: el supervisor del área, un representante de seguridad y miembros del Comité de SST. El trabajador afectado y los testigos participan como fuente de información, no como acusados.
Errores frecuentes
- Investigar días después, cuando la escena y los recuerdos cambiaron.
- Concluir siempre "descuido" o "exceso de confianza".
- Medidas genéricas: "reinducción al personal".
- No difundir las lecciones al resto de la organización.
Si su empresa casi no registra incidentes, lo más probable no es que no ocurran, sino que no se reportan. Un sistema sano tiene muchos reportes de incidentes y pocos accidentes.
Este artículo es orientativo; verifique la normativa vigente. Conozca nuestra implementación de ISO 45001.
